Make your own free website on Tripod.com


Faktoja


Kannabis ja sen terveysvaikutukset

Duodecim
1998;114(20):2115
Pekka Heinälä
Katsaus

Kannabis eroaa farmakologisilta ominaisuuksiltaan, päihdevaikutuksiltaan ja haitoiltaan muista huumausaineista. Sen haitallisia vaikutuksia terveyteen on tarkoitushakuisesti joko vähätelty tai liioiteltu. Kannabiksen merkittävimpiä haittavaikutuksia ovat päihtymystilaan liittyvä psykomotorisen toimintakyvyn ja muistin heikkeneminen ja pitkäaikaiskäyttöön liittyvät hengitysteiden sairaudet, riippuvuus ja psykoottisten oireiden paheneminen. Kannabiksen polttaminen raskauden aikana lisää ennenaikaisen synnytyksen riskiä. Eniten kannabiksen haitoista kärsivät kannabista päivittäin tai lähes päivittäin käyttävät, nuoret, raskaana olevat naiset ja mielenterveyspotilaat. Kiistattomista haittavaikutuksista huolimatta kannabinoideilla saattaa olla hoidollistakin merkitystä.

Kannabis on intialaisesta hamppukasvista (Cannabis sativa) saatavien erilaisten valmisteiden geneerinen nimi. Kannabisvalmisteiden sisältämistä noin kuudestakymmenestä kannabinoidista tärkeimpiä psykoaktiivisilta vaikutuksiltaan ovat delta-9-tetrahydrokannabinoli (THC) ja sen hajoamisessa muodostuva hydroksyloitunut aineenvaihduntatuote. THC:tä on saatavilla synteettisenä valmisteena (dronabinoli). THC-pitoisuudet vaihtelevat huomattavasti valmisteesta toiseen. Vähiten psykoaktiivisia kannabinoideja on hamppukasvin kuivatuista lehdistä ja varsiosista saatavassa marihuanassa. Hasis valmistetaan hampun lehtien ja emikukintojen hartsimaisesta pihkasta, ja sen THC-pitoisuudet vaihtelevat välillä 1-15 %. Aineen teho voimistuu edelleen, kun pihkaa tislataan hasisöljyksi. Tämän THC-pitoisuudet vaihtelevat 15 %:sta jopa 70 %:iin. Kannabis luokitellaan virheellisesti milloin narkoottiseksi aineeksi, milloin rauhoitteeksi tai hallusinogeeniksi. Vaikka kannabiksella on hallusinogeenisia, väsyttäviä ja keskushermoston toimintaa kiihottaviakin vaikutuksia, se eroaa ominaisuuksiltaan muista huumausaineista niin paljon, ettei sitä voi rinnastaa mihinkään muuhun huumausaineryhmään (Grinspoon ja Bakalar 1997).

Poltetun kannabiksen vaikutus alkaa nopeimmin: käyttäjä pystyy muutaman minuutin kuluessa säätelemään haluamaansa annosta. Suun kautta nautitun aineen vaikutuksen alkamista on odotettava parikin tuntia. Säännöllisessä käytössä kannabinoideja kertyy elimistön rasvakudokseen, johon niitä voi varastoitua pitkiksi ajoiksi. Kannabinoidien kertyminen olisi huolestuttavaa, jos ne olisivat huomattavan myrkyllisiä ja varastoituessaan rasvakudokseen fysiologisesti aktiivisia. Kannabinoidien ei ole todettu olevan myrkyllisiä, mutta niiden varastoitumisen aikaista aktiivisuutta ei ole tutkittu. On kuitenkin mahdollista, että rasvakudoksesta vereen vapautuvat kannabinoidit voisivat aiheuttaa takautumia, mutta tämä on todennäköisesti erittäin harvinaista tai sitä ei tapahdu ollenkaan. Mitä kannabinoidien varastoitumiseen liittyvät epävarmuustekijät sitten lienevätkään, kaikkien kannabiksen käyttäjien pitäisi olla niistä tietoisia.

Kannabis on mainittu huumausaineasetuksessa. Sen hankkiminen, hallussapito ja käyttökin ovat lain mukaan rangaistavia. Suomen huumausainerikoksista valtaosa liittyy kannabikseen.

Kannabisreseptorit

Lääketieteen kiinnostus kannabikseen lisääntyi sen jälkeen, kun kannabisreseptorit löydettiin kymmenisen vuotta sitten (Devane ym. 1988). Kannabisreseptoreja on ilmeisesti ainakin kahta eri tyyppiä, joista toiset (CB1) sijaitsevat aivoissa ja sitovat psykoaktiivisia kannabinoideja ja toiset (CB2), paikantuvat perifeerisiin kudoksiin ja sitovat enemmän ei-psykoaktiivisia kannabinoideja. Reseptorien lisäksi on löydetty endogeeninen rasvaliukoinen kannabinoidiagonisti anandamidi (arakidonyylietanoliamidi). Tutkimuksissa ei toistaiseksi ole selvinnyt, missä anandamidia syntetisoituu tai mikä sen fysiologinen merkitys on. Kannabisreseptoreja on todettu alkeellisilla eläimilläkin, joten fylogeneettisestä jakautumasta voidaan päätellä, että niillä saattaa olla tärkeä biologinen tehtävä (Hall ym. 1994).

Kannabiksen käytön laajuus

Kannabis levisi laajasti teollistuneisiin maihin osana nuorisokulttuuria 1960-luvulla, jolloin kannabiksen käyttö lienee ollut Suomessakin yleisimmillään. Se on edelleen Suomessa käytetyin laiton huumausaine (Kaukonen ja Haavisto 1996, Poikolainen 1997). 1990-luvun alussa selvitettiin aikuisväestön huumeidenkäytön laajuutta kahdessa kyselytutkimuksessa. Huumausaineita elinaikanaan käyttäneitä oli 5 % ja 1 % väestöstä ilmoitti käyttäneensä huumausaineita kuluneen vuoden aikana. Valtaosa huumekokeiluista oli tapahtunut 16-20 vuoden iässä, ja kokeilu oli usein kertaluonteista. Niistä, jotka ilmoittivat käyttäneensä huumeita, vain joka kymmenes ilmoitti kokeilleensa joskus elämänsä aikana muita laittomia huumeita kuin kannabista. Vuonna 1996 tehdyssä tutkimuksessa perusteella noin joka viides varusmies ilmoitti kokeilleensa kannabista. Varusmiesten altistuminen kannabikselle on yleistä: noin puolelle oli joskus tarjottu kannabista ja noin kolmannekselle viimeksi kuluneen vuoden aikana. (Jormanainen ym. 1997, Poikolainen tässä numerossa). Siviilipalvelumiehillä todettiin kannabiksen kokeilua ja käyttöä enemmän kuin varusmiehillä. Huumeiden käytölle näyttivät altistavan käyttö tuttavapiirissä, pitkäaikainen työttömyys sekä alkoholin käyttö ja tupakointi (Koponen ym. 1996). Kannabiksen niin kuin muidenkin huumausaineiden kokeilu ja käyttö kasautuvat Etelä-Suomeen ja erityisesti pääkaupunkiseudulle. Kyselytutkimusten mukaan huumeiden käyttäjät ovat useimmiten nuoria, yksin eläviä, tupakoivia ja alkoholia keskimäärästä runsaammin käyttäviä (Rantanen 1996). Kannabiskokeilut ovat selvästi lisääntyneet 1990-luvulla (Partanen ja Metso 1997). Koko maan 15-16- vuotiaiden koululaisten huumeidenkäyttöä selvittäneessä tutkimuksessa hieman yli 5 % ikäryhmästä kertoi käyttäneensä laittomia huumeita - kannabista oli noin 5 % ja muita laittomia huumeita noin 1 % (Ahlström ym. 1996).

Kannabiksen somaattiset vaikutukset

Varsinkin kannabiksen pitkäkestoisen käytön terveysvaikutukset tunnetaan edelleen puutteellisesti (Hall ym. 1984). Valvottuja kliinisiä tutkimuksia ei ole poliittisista tai eettisistä syistä tehty riittävästi. Julkaistut tutkimukset perustuvat paljolti heterogeeniseen potilasaineistoon, jossa kannabiksen, tupakan, alkoholin ja muiden huumausaineiden käyttöä ei ole vakioitu. Aineistoissa on ollut myös paljon psyykkisesti sairaita ja moniongelmaisia nuoria miehiä (Beede ja Millman 1997). Kannabispäihtymyksen aikainen kognitiivisen suorituskyvyn heikkeneminen kohdistuu erityisesti muistiin ja huomiokykyyn. Ajokykyä mahdollisesti heikentävänä tekijänä kannabiksen vaikutukset liikenteessä ovat Suomessakin huomion arvoisia (Lillsunde 1996). Tutkittaessa hoitoon hakeutuneita kannabiksen pitkäaikaiskäyttäjiä on todettu kognitiivisten aivotoimintojen häiriöitä, jotka todennäköisesti korjautuvat vähitellen raittiina aikana (Lundqvist 1995). Tiivistelmä laajasta ja kriittisestä kannabiksen terveysvaikutuksia koskevasta kirjallisuuskatsauksesta (Hall ym. 1994) on esitetty taulukossa 1. Kannabiksen haitoille erityisen herkät ryhmät on lueteltu taulukossa 2.

Kannabispäihtymys

Kannabis ei ole myrkyllinen suurinakaan annoksina. Kannabismyrkytykseen ei tiettävästi kukaan ole kuollut (Grinspoon ja Bakalar 1997). Kannabiksen vaikutukset vaihtelevat aineen voimakkuuden, käytetyn ainemäärän, käyttötavan, käyttöympäristön ja käyttäjän ominaisuuksien mukaan. Aiemmat kokemukset kannabiksesta ja käytön aikainen mieliala ja ympäristö vaikuttavat siihen, miten käyttäjä kokee kannabiksen vaikuttavan. Poltetun aineen vaikutukset alkavat muutamassa minuutissa, suun kautta otetun vasta muutaman tunnin kuluttua. Päihdevaikutus kestää kolmesta neljään tuntiin poltettaessa; suun kautta nautitun aineen vaikutus kestää jonkin verran pidempään. Kannabis voimistaa alkoholin päihdyttäviä ominaisuuksia ja heikentää psykomotorista suorituskykyä. Tyypillisten psyykkisten vaikutusten (taulukko 3) lisäksi todetaan sydämen syketaajuuden kasvua, silmien sidekalvojen verestystä, ruokahalun lisääntymistä ja suun kuivumista. Päihtymykseen voi liittyä erilaisia aistiharjoja ja illuusioita, jotka käyttäjä tunnistaa huumeesta johtuviksi ohimeneviksi ilmiöiksi.

Kannabispäihtymykseen liittyvä sekavuustila. Suurehkon kannabismäärän käyttö voi aiheuttaa nopeasti sekavuuden. Tavallisesti sekavuus vähenee muutamassa tunnissa päihtymyksen mennessä ohi. Sekavuutta esiintyy tavallisesti suurten kannabismäärien syömisen jälkeen. Sille on tyypillistä tajunnan hämärtyminen, depersonalisaatio, häiriintynyt ajattelu ja motorinen epävarmuus. Myös muistamattomuutta, näkö- tai kuuloharhoja ja joskus väkivaltaista tai outoa käyttäytymistä esiintyy. Puhe voi olla epämääräistä, ja usein todetaan nystagmusta. Oireet kestävät muutamasta tunnista jopa muutamaan päivään. Harhaisuutta ja väkivaltaisuutta hoidetaan neurolepteilla ja ahdistuneisuutta bentsodiatsepiineilla.

Kannabiksen aiheuttama psykoottinen häiriö, johon liittyy harhaluuloja tai aistiharjoja. Kannabiksen aiheuttamaan psykoottisuuteen liittyy selviä harhaluuloja tai aistiharhoja. Anamneesin, kliinisen tutkimuksen tai laboratoriokokeiden perusteella voidaan päätellä, että häiriö liittyy kannabiksen käyttöön eikä mikään muu sairaus selitä oireita. Häiriö ei esiinny pelkästään sekavuustilan aikana. Oireet lievittyvät yleensä nopeasti, muutamassa vuorokaudessa. Tyypillisiä oireita ovat ahdistuneisuus, tunnetilojen voimakas vaihtelu, depersonalisaatio ja tilaan liittyvä amnesia. Aistiharhoja esiintyy usein, jos käytetyt annokset ovat olleet suuria. Suuret annokset, potilaan persoonallisuuden tietyt piirteet ja tietynlainen ympäristö lisäävät psykoosin todennäköisyyttä. Ahdistuneisuus hoituu yleensä hyvin bentsodiatsepiineilla (esimerkiksi diatsepaamia 10-30 mg), mutta oireiden pitkittyessä voidaan antaa lisäksi pieni annos neuroleptia kuten haloperidolia (2-5 mg).

Kannabiksen aiheuttama ahdistuneisuushäiriö. Kannabispäihtymykseen liittyy joskus epämiellyttäviä kokemuksia, kuten ahdistuneisuutta tai paniikkikohtauksia ja masentuneisuutta, jotka yleensä menevät ohi päihtymyksen haihtuessa. Näitä epämiellyttäviä reaktioita esiintyy eniten aineeseen tottumattomilla tai käytettäessä ainetta vieraassa tai uhkaavassa ympäristössä.

Kannabisriippuvuus

Kannabisriippuvuudella tarkoitetaan aineen pakonomaista käyttöä. Sille tyypillisiä piirteitä ovat pakonomainen hankinta, mahdollisesti jonkin verran suurentuvat annokset, hallinnan heikkeneminen ja käytön jatkuminen siitä huolimatta, että käyttäjä tietää aineen haitat. Varsinainen fyysinen riippuvuus on ilmeisesti harvinainen. Kannabista runsaasti ja säännöllisesti käyttäville on kuitenkin todettu kehittyvän sietokyky kannabiksen eri vaikutuksia kohtaan. Kannabiksen vieroitusoireiden kliininen merkitys on edelleen epäselvä. Kannabisriippuvaiset saattavat käyttää vahvoja tuotteita pitkin päivää kuukausia tai vuosia, ja suuri osa päivästä saattaa kulua aineen hankkimiseen ja käyttämiseen. Tämä aiheuttaa ongelmia ihmissuhteisiin, opiskeluun, työntekoon tai harrastuksiin. Kannabisriippuvaiset jatkavat aineen käyttöä vaikka tietävät aineen haitallisista vaikutuksista kuten polttamiseen liittyvästä pitkittyneestä yskästä ja käyttöön liittyvästä väsymyksestä (DSM-IV 1994).

Kannabista joskus kokeilleista ehkä noin 10 % tulee siitä riippuvaiseksi. Riippuvuus lienee yhtä yleistä kuin alkoholin käyttäjillä mutta harvinaisempaa kuin esimerkiksi tupakoijilla tai opioidien käyttäjillä. Jos kannabiksen kokeilijoiden määrä lisääntyy, siitä riippuvaisiakin ilmaantuu enemmän (Kleber ym. 1997). Mahdollisesti myös nuorten riippuvuus on yleisempää kuin aikuisten. Kannabiksen käytön vuoksi hoitoon hakeutuminen on erittäin harvinaista niin Suomessa kuin niissäkin maissa, joissa käyttäjiä on huomattavasti enemmän. Hoitoon hakeutuneista valtaosa käyttää muitakin päihteitä, erityisesti alkoholia ja muita laittomia huumausaineita (Millman ja Beeder 1994). Kannabiksen vieroitusoireet ovat lieviä, eikä niitä ole kunnolla kuvattu. Tyypillisiä oireita voivat kuitenkin olla ahdistuneisuus, keskittymiskyvyttömyys, unettomuus, ruokahaluttomuus ja epämääräiset lihaskivut.

Kannabiksen lääkinnällinen käyttö

Mielenkiintoa kannabiksen lääkeominaisuuksien tutkimukseen ovat vähentäneet sen monet psykoaktiiviset ominaisuudet ja mahdolliset haittavaikutukset. Yksittäiset potilaat ovat kuitenkin vuosikausia hoitaneet kannabiksella erilaisia sairauksiaan, mistä on julkaistu runsaasti tapausselostuksia, mutta varsinaisia valvottuja kliinisiä lääketutkimuksia on tehty erittäin vähän (taulukko 4). Kannabisreseptorien ja endogeenisen ligandin löytyminen on kuitenkin rohkaissut tutkimaan kannabinoidien lääkeominaisuuksia, varsinkin kun hyödyllisiä vaikutuksia voi olla myös niillä kannabinoideilla, joilla ei ole psykoaktiivisia vaikutuksia. Toistaiseksi lääkekäytössä tunnetaan parhaiten THC:n ominaisuudet (Hall ym. 1994).

Syöpäpotilaiden pahoinvoinnin hoidossa THC on osoittautunut lumetta tehokkaammaksi. Kliiniset tutkimukset pahoinvoinnin hoidossa on tehty vertaamalla THC:tä proklooriperatsiiniin eikä uudentyyppisiin pahoinvointia lievittäviin lääkkeisiin. Epäselväksi on jäänyt, miten lääke pitäisi antaa parhaan tehon saavuttamiseksi. Toistaiseksi ei myöskään tiedetä, tehostuuko pahoinvointia lievittävä vaikutus yhdistämällä kannabinoideja muihin pahoinvointilääkkeisiin.

Glaukooman hoidosta on julkaistu tapausselostuksia, joissa kannabis on laskenut silmänsisäistä painetta, kun muut hoitotoimenpiteet ovat olleet tehottomia. Kannabiksen pitkäaikaiskäytön tehosta ja turvallisuudesta ei kuitenkaan ole julkaistu valvottuja kliinisiä tutkimuksia. Kannabis alentaa silmänsisäistä painetta, mutta sen teho pitkäaikaiskäytössä on kyseenalainen, koska teho heikkenee sietokyvyn lisääntyessä. Paikallisesti annettuna lääke ei imeydy riittävästi, koska THC on rasvaliukoinen. Systeemisesti käytettynä kannabis aiheuttaa tunnetut psykoaktiiviset vaikutuksensa. Hoito edellyttäisi päivittäistä käyttöä siihen mahdollisesti liittyvine pitkäaikaishaittoineen.

Kannabista on kokeiltu myös pitkäaikaisen kivun, lihasjännityksen ja epilepsian hoidossa. Yksittäiset potilaat ovat hyötyneet siitä, mutta lumevarmistettuja tutkimustuloksia ei ole käytettävissä. Kannabinoidit laajentavat keuhkoputkia ja heikentävät immuunireaktioita, ja siksi on arveltu, että niistä voisi olla hyötyä astman hoidossa.

Kannabiksen terveyshaittoja on liioiteltu

Kannabiksen haitalliset vaikutukset terveyteen tunnetaan kolmenkymmenen vuoden epidemiologisten selvitysten sekä eläin- ja ihmistutkimusten perusteella vielä osittain puutteellisesti. Kannabiksen käyttöä ei voi suositella, jos halutaan välttää mahdolliset välittömät tai pitkäaikaiskäytön aiheuttamat haittavaikutukset. Erityisesti käytöstä tulisi pidättäytyä niiden, jotka ovat herkkiä kannabiksen haittavaikutuksille sairauden (kuten sydän ja verenkiertoelinten sairaudet) tai elämäntilanteen (esim. raskaus) vuoksi. Suurin vaara liittyy siihen, että se on huumausaine, sen hankkiminen, hallussapito ja käyttö ovat tuomittavia (Lancet 1995). Käytön laillistamista puoltavat esittävät, että kannabis voisi olla turvallinen vaihtoehto alkoholille. Alkoholilla on suomalaisessa yhteiskunnassa perinteinen ja vahva asema, eikä mikään viittaa alkoholin käytön vähenemiseen. Alkoholin käytön edelleen vapautuessa ja saatavuuden lisääntyessä kokonaiskulutus ilmeisesti kasvaa. Kannabiksen käytön salliminen todennäköisesti lisäisi myös aineen kokeilua ja käyttöä (Kleber ym. 1997). Käyttöön liittyvät haitat ja kustannukset lisääntyisivät muilta osin paitsi valvonnan ja mahdollisesti rikollisuuden vähentyessä. Lähinnä poliittisista syistä arvovaltaistenkin tahojen kuten Maailman terveysjärjestön kannabiksen terveysvaikutuksia arvioineen selonteon objektiivisuus on joutunut kyseenalaiseksi (Concar 1998). Tähän mennessä tehty tieteellinen tutkimus kuitenkin osoittaa, että kannabiksen haitallisia terveysvaikutuksia on tarkoitushakuisesti liioiteltu, ja kannabinoideilla voi jopa olla tärkeitä hoidollisia vaikutuksia. Valtaosalle kannabiksen käyttäjistä ei aiheudu todettavaa fyysistä tai psyykkistä haittaa edes pitkäaikaiskäytössä (Lancet 1995). Hyvinvoinnistaan välittävien käyttäjien pitäisi kuitenkin tietää, että kannabispäihtymys lisää todennäköisesti liikennetapaturmariskiä. Alkoholin ja kannabiksen yhteisvaikutus suurentaa sitä vielä huomattavasti. Kannabiksen polttaminen vaurioittaa hengitysteitä. Hengityksen pidättäminen ja kannabissavujen syvään hengittäminen lisäävät hiukkasten ja tervan kulkeutumista ja kertymistä hengityselimiin. Säännöllinen päivittäinen tai lähes päivittäinen käyttö voi johtaa riippuvuuteen, mutta vieroitusoireet ovat hyvänlaatuisia ja lieviä. Raskautta harkitsevien tai raskaana olevien naisten ei pidä polttaa kannabista, koska ennenaikaisen synnytyksen todennäköisyys lisääntyy. Psyykkisistä vaikeuksista kärsivät nuoret ovat erityinen riskiryhmä, ja erityisesti runsas kannabiksen poltto voi aiheuttaa psykoosin tai vaikeuttaa siitä kuntoutumista (Hall ym. 1994).

Kirjallisuutta

Ahlström S, Haavisto K, Metso L, Tuovinen E. Päihteiden käyttö ja saatavuus 15-vuotiaiden keskuudessa. Alkoholipolitiikka 1996; 61: 18-29.

Beede A B, Millman R B. Patients with psychopathology. Kirjassa: Lowinson J H, Ruiz P, Millman R B, Langrod J G, toim. Substance abuse. A comprehensive textbook. Baltimore: Williams & Wilkins 1997, s. 551-63.

Hall W, Solowij N, Lemon J. The health and psychological effects of cannabis. National Drug Strategy Monograph number 25. Canberra: Australian Government Publishing Service, 1994.

Concar D. High anxieties. What the WHO doesn't want you to know about cannabis. New Scient 1998; (2122): 4.

Devane W A, Dysarz F A, Johnson M R, Melvin L S, Howlett A. Determination and characterization of a cannabinoid receptor in rat brain. Molec Pharmacol 1988; 34: 605-13.

DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Suomen Psykiatriayhdistys. American Psychiatric Associationin luvalla. Orion-yhtymä Oy, 1997.

Grinspoon L, Bakalar J B. Marijuana. Kirjassa: Lowinson J H, Ruiz P, Millman R B, Langrod J G, toim. Substance abuse. A comprehensive textbook. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997, s. 199-206.

Jormanainen V, Seppälä T, Sahi T. Huumeita kokeilleet varusmiehet kesällä 1996. Suom Lääkäril 1997; 52 (22-3): 2523-9.

Kaukonen O, Haavisto K. Päihdetapauslaskenta 1995. Alkoholipolitiikka 1996; 61(2): 130-8.

Kleber H D, Califano J A, Demers J C. Clinical and societal implications of drug legalization. Kirjassa: Lowinson J H, Ruiz P, Millman R B, Langrod J G, toim. Substance abuse. A comprehensive textbook. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997, s. 855-64.

Koponen T, Niemelä J, Hiltunen J, Kauhanen J. Huumeita kokeilleet siviilipalvelusmiehet vuonna 1995. Suom Lääkäril 1996; 51 (35): 3741-5.

Lancet. Deglamorising cannabis (pääkirjoitus). Lancet 1995; 346: 1241.

Lillsunde P. Drugs and driving. Analytical and epidemiological aspects. Helsinki: Kansanterveyslaitos A3/1996.

Lundqvist T. Cognitive dysfunctions in chronic cannabis users observed during treatment. An integrative approach. Tukholma: Almqvist & Wiksell International, 1995.

Millman R B, Meeder A B. Cannabis. Kirjassa: M Galanter, H D Kleber, toim. The American psychiatric press textbook of substance abuse. Washington: W.B. Saunders Co., 1994.

Partanen J, Metso L. Kannabis Suomessa 1990-luvulla. Alkoholipolitiikka 1997; 62: 350-5.

Poikolainen K. Huumeet Suomessa: esiintyvyys ja kehityssuunta. Tiimi 1997; (2): 4-11.

Rantanen T. Alkoholi, tupakka, huumeet ja nuorten elämäntyylit. Alkoholipolitiikka 1996; 61: 446-54.

Kirjoittaja: PEKKA HEINÄLÄ, erikoislääkäri pekka.heinala@helsinki.fi Agricolankatu 5 A 00530 Helsinki.